진료기록열람및사본발급시제출서류

환자의경우

- 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증그밖에공공기관에서발행한본인임을확인할수있는신분증, 이하같음)

2. 환자가족의경우(배우자, 직계존속•비속또는배우자의직계존속)

- 신청인의신분증사본

- 가족관계증명서, 주민등록표등본등친족관계임을확인할수있는서류

- 환자가자필서명한동의서(의료법시행규칙별지제9호의2서식, 이하같음)

다만, 환자가만14세미만의미성년자인경우에는제외

- 환자의신분증사본(환자가만17세미만으로「주민등록법」제24조제1항에따른주민등록증이발급되지아니한경우에는제외, 이하같음)

3. 환자가족이아닌환자가지정하는대리인의경우

- 신청인의신분증사본

- 환자가자필서명한동의서및위임장(의료법시행규칙별지제9호의3서식, 이경우환자가만14세미만의미성년자인경우에는환자의법정대리인이작성하여야하며, 가족관계증명서등법정대리인임을확인할수있는서류를첨부하여야함)

- 환자의신분증사본

* 위임장작성시수임인, 위임인정확하게적어오셔야합니다.

<환자의 동의를 받는 경우>- 기록열람 및 사본 발급 요청 시 구비서류 필요

신청자 구비서류 비고

환자 본인 본인 신분증

(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사진이 있는 신분증

환자의 가족  배우자,

직계존속,

직계비속,

배우자의 직계존속 -신청자의 신분증 -사진이 있는 신분증

-환자의 동의서

(자필서명) -법정 서식

-만14세 미만은 법정대리인이 작성

-가족관계증명서

또는 주민등록표등본 등 -친족관계 확인 서류

환자가 지정하는

대리인  친족 이외의 지정대리인

(형제, 자매, 보험회사 등) -신청자의 신분증

-사진이 있는 신분증

-환자의 신분증 사본 -17세 미만은 제외

-환자의 동의서

(자필서명) -법정 서식

-만14세 미만은 법정대리인이 작성

(가족관계증명서 첨부)

-환자의 위임장

(자필서명)

<환자의 동의를 받을 수 없는 경우>- 의무기록열람 및 사본 발급 요청 시 구비서류 필요

구비서류

환자가 사망한 경우

-신청자의 신분증 사본

-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류

-가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류

환자가 의식불명 또는

의식불명은 아니지만

중증의 질환, 부상으로

자필서명을 할 수 없는 경우 -신청자의 신분증 사본

-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류

-환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로

자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서

환자가 행방불명인 경우 -신청자의 신분증 사본

-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류

-주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등

행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류

환자가 의사무능력자인 경우 -신청자의 신분증 사본

-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류

-법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는

의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

※ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인 할 수 있는 신분증

※ 친족관계 확인 서류: 발급일 기준 1개월 이내 발급서류

※ 친족: 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않음.

※ 위임장과 동의서의 서명은 자필서명만 인정됨. (도장, 지장은 인정되지 않음)

진료기록 열람 및 사본 발급 위임장

수임인 (대리인)	성명	주민등록번호
	주소
	전화번호	위임자와의 관계
위임인 (환자본인)	성명	주민등록번호
	주소
	전화번호

위임인은 의료법 제21조 제2항 및 같은법 시행규칙 제13조의 2에 따라 (진료기록 등 열람 및

사본 발급 동의서)에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임 합니다.

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위임한 사람                       (서명 또는 인)

귀하

유의사항

다른 사람의 서명 또는 도장 등을 위조하거나 부정하게 사용하는 등의 방법으로 거짓 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 「형법」에 따라 처벌을 받게 됩니다.

위임장에 나타난 주민등록번호 등 타인의 개인정보를 당사자의 동의 없이 다른 용도로 오용할 경우에는 「개인정보보호에 관한 법률」에 따라 처벌을 받게 됩니다.

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 28>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 사유
	발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사, 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함) 소견서, 진단서 사본, 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. ※ 의무기록은 환자의 민감한 개인정보로 엄격히 보호되어야 합니다. 대리인이 본 서식을 환자의 동의 없이 임의로 작성할 경우 형법 제231조 사문서위조죄 및 형법 제234조 동행사죄에 해당하여 형사 처벌될 수 있습니다.